Il riequilibrio neuromuscolare dell'Apparato Stomatognatico: il sistema a Feedback

Il riequilibrio neuromuscolare dell'Apparato Stomatognatico: il sistema a Feedback

Dott. Piero Silvestrini Biavati Libero Professionista in Genova, Specialista in Odontostomatologia, Dottore di Ricerca PhD
Dott. Franco Guida Libero Professionista in Genova, Specialista in Odontostomatologia

INTRODUZIONE

Il problema della decontrazione muscolare cranio-facciale è stato affrontato molte volte, da diversi autori, in questi ultimi anni. L’importanza che questa metodica riveste nella diagnosi e terapia delle patie algico-disfunzionali è enorme. Infatti, senza il rilassamento non possiamo sapere che tipo di riabilitazione progettare, essenzialmente per due motivi:
a) il paziente è sintomatico e non siamo in grado di prevedere quali benefici otterrà dal nostro intervento (1).
b) il paziente è sintomatico e quindi il suo rapporto mandibolo-cranico non solo è alterato ma è anche, oramai, al di fuori del suo range di adattamento, al punto tale da scatenare il dolore (2).
Sono stati proposti numerosi ausili di rilassamento che vanno dai rulli di cotone (3) ai jig anteriori (4), fino a una miriade di placche di tipo superiore, inferiore, parziale, rigide, elastiche (5), al Biofeedback elettromiografico (6,7), fino all’utilizzo della T.E.N.S. (8). Tutti questi sistemi possono funzionare, naturalmente, ma presentano comunque tutti delle difficoltà intrinseche che ne limitano l’utilizzo nei nostri studi (9-11).

FISIOLOGIA DELL'OCCLUSIONE

Prima di affrontare una breve revisione sui sistemi suddetti è bene chiarire in che modo e per quali motivi il sistema neuromuscolare entra in contrazione. La propiocezione dell’occlusione viene svolta durante la deglutizione, o perlomeno tutte le volte che le arcate entrano in contatto fra di loro (12). Questo permette al nostro cervello di sapere sempre dove spostare la mandibola per incidere, morsicare, masticare o semplicemente deglutire. Ma per fare ciò è di vitale importanza, per la salvaguardia dei nostri pilastri dentali e delle articolazioni, fare un "Refresh" continuo in memoria della situazione attuale. Perché continuo? è semplice, basti pensare al solo atto di masticazione. Il cibo viene progressivamente sminuzzato, in base alla sua estensione e resistenza, con forza sempre crescente fino al contatto dentale, dopo di che si scatena il riflesso di deglutizione. In pratica il nostro sistema neuromuscolare "testa" la consistenza del cibo ogni volta che lo addenta, acquisendo la conoscenza di ciò che sta affrontando. Un esempio è il morso di un panino: lo si addenta delicatamente e progressivamente si compie lo sforzo sufficiente per tagliarlo. La forza applicata dipende dalla sua consistenza, un toast sarà affrontato con una forza finale minore di un panino vecchio di un giorno, ma l’inizio dell’atto sarà eseguito nella stessa maniera. Un altro esempio lo possiamo avere dalla masticazione di in pezzo di carne, la forza utilizzata è molto alta dopo qualche ciclo masticatorio, ma provate a trovare un pallino di piombo in mezzo al cibo, rischiate di spezzare addirittura il dente, proprio perché il nostro sistema non prevedeva di incontrare una simile resistenza. Se invece, di sfuggita, abbiamo sentito tra i denti la presenza del pallino, ecco che la masticazione si fa dolce, guardinga, senza mai arrivare alla massima intercuspidazione, fino alla individuazione ed eliminazione del corpo estraneo, non solo, ma a questo punto possiamo anche ritrovarci fra i denti il pallino senza pericolo, è stata memorizzata la sua presenza e dimensione con un solo contatto anche sfuggente. Ecco perché il refresh deve essere continuo (13). Una volta chiarito in che modo il sistema controlla l’occlusione vediamo perché questo può entrare in uno stato di contrazione patologica. Prendiamo ad esempio una otturazione appena eseguita, il paziente riferisce di sentirla leggermente alta, in pratica, in questo momento, le arcate toccano tra loro solo nel punto della otturazione. Noi ben sappiamo che, per avere un appoggio stabile, sono necessari almeno tre punti. Il sistema non può rimanere in uno stato di equilibrio instabile, ha bisogno di potersi "appoggiare" in modo equilibrato, un po’ come se noi rimanessimo in piedi sulle punte, dopo poco siamo costretti a riappoggiarci sulla intera pianta del piede. La mandibola allora si muove impercettibilmente ad ogni deglutizione sino ad ottenere almeno quei tre punti suddetti. Il movimento si svolge in massima parte ad opera dei sistemi muscolari deposti alla posizione spaziale mandibolare: i muscoli Temporali e Pterigoidei Interni ed Esterni. A questo punto la otturazione non sembrerà più alta. Questo sistema di adattamento continuo è ciò che ci permette di poter continuare a "funzionare" anche in presenza di piccoli problemi senza "romperci" come farebbero le macchine. Così compensiamo l’usura, le rotture dentarie, i ponti, le otturazioni, le disgnazie, ma a forza di compensare, siamo in grado di discostarci tanto dal punto di partenza da creare vere e proprie patologie che possono sfociare in sindromi algiche di forte entità. Un esempio è dato dalla cifoscoliosi che può portare l’individuo sino al "gobbismo" con tutte le limitazioni funzionali ed algiche che esso comporta. Nel distretto di nostro interesse si può giungere a patologie cervicali, cefalee, patologie articolari, alterazioni della postura ecc.

 

 

APPLICAZIONI CLINICHE

Detto questo appare ovvio che tutti i tipi di Jig, e placche possono ottenere un effetto transitorio "sprogrammando" il sistema, ma questo inevitabilmente promuove una nuova programmazione per ottenere una occlusione stabile. Se la placca è in posizione corretta, tutto va bene, altrimenti si innesca un nuovo meccanismo di adattamento. Infatti è frequente che il paziente riferisca un netto miglioramento della sintomatologia, ma che dopo alcuni giorni subisca una ricaduta. E’ molto difficile realizzare una placca senza interferenze, ma è ancora più difficile calcolare un rapporto mandibolo-cranico corretto in condizione di equilibrio neuromuscolare se questo, per contro, è fortemente contratto (14).

Studiando queste problematiche già nel 1969 (15-19) si è sviluppata una idea del tutto nuova: creare una placca idrostatica basata sul principio dei vasi comunicanti (Foto 4), in pratica due sacche morbide ripiene di liquido sono collegate fra loro in modo che lo stesso possa liberamente defluire da una all’altra. In questo modo il nostro paziente disfunzionale, ogni volta che deglutisce "trova" fra le arcate due cuscinetti morbidi che lo svincolano dalle interferenze dentali. 

La maggior pressione da un lato farà defluire il liquido su quello opposto innescando un meccanismo di feedback (Foto 3) che tenderà in pochi minuti alla normalizzazione dei muscoli interessati. In pratica i due cuscinetti ricreano quell’appoggio indispensabile alla normalizzazione del sistema neuromuscolare. Il Paziente, da solo, utilizzando le sue funzioni riflesse, in modo involontario, a poco a poco si posiziona in una zona di equilibrio. Queste placche, davvero geniali, avevano il difetto di essere molto indaginose da realizzare. Ora, grazie al sistema Aqualizer®, tutto ciò è superato, in quanto sono state realizzate delle pseudoplacche preformate in tre misure che si adattano praticamente a tutte le arcate dentarie, a patto naturalmente che siano presenti elementi dentali sufficienti. (Foto 1 e 2)

 

MATERIALI E METODI

Per verificare l’efficacia di questo sistema, 60 pazienti sono stati monitorizzati e testati in abituale (WAQ) (Without Aqualizer®), dopo l’applicazione dell’ Aqualizer® a distanza di pochi minuti (AQ), a distanza di 12 ore (AQ12) su 31 parametri diversi. I pazienti sono stati inclusi in questa ricerca senza nessuna indicazione o limitazione preconcetta. Sono tutti pazienti disfunzionali che si sono spontaneamente presentati, coscienti dei loro problemi, per risolvere la loro sindrome algica.
Strumentazione utilizzata: Elettromiografo a 4 canali Myotronics, Kinesiografo Myotronics K6I Diagnostic System (Foto 5), Scoliosometro con indicazione ponderale (20).

 

Test effettuati.
Elettromiografia su Temporali e Masseteri. a riposo (TRP) (MRP) (Temporalis/Masseters Rest Position), per valutare la variazione della attività elettrica Dx/Sin, espressa in percentuale.
Elettromiografia su Temporali e Masseteri in serramento (TCL) (MCL) (Temporalis/Masseters Clench), per valutare la variazione della attività elettrica Dx/Sin, espressa in percentuale.
Kinesiografia ed Elettromiografia per l’analisi dello schema deglutitorio (DEG) di tipo Infantile (VS) (Visceral Swallow), Atipico (AS) (Atypical Swallow), Corretto (SS) (Somatic Swallow) (21).
Kinesiografia, (Scan 1), per evidenziare turbe del movimento, quali discinesie (OCV) (Open-Close Velocity) espressa in valore massimo in cm/sec, alterazioni di traiettoria frontale (FC) (Frontal Crossover), alterazioni di traiettoria sagittale (SC) (Sagittal Crossover) ed incoordinazioni meniscali (ID) (Internal Derangement) espresse con Si/No e +/-. Andamento del movimento di apertura della bocca (MOSS) (Mouth Opening Side Shift) espresso in mm.
Esame obbiettivo del livello di allineamento della linea mediana dei frenuli (FMA) (Frenulum Medialis Alignement) espresso in mmMassima apertura volontaria della bocca (MMO) (Max Mouth Opening) espressa in mm.
Palpazione intrauricolare per la valutazione della retrusione condilare (LCR) (RCR) (Left/Right Condylar Retrusion) espressa in Si/No (22).
Palpazione dei click articolari nel primo terzo del movimento (ROC) (LOC) (RCC) (LCC) (Right/Left-Opening/Closing Click) espressa in Si/No (23).
Palpazione dello stato tensivo dei muscoli Pterigoidei Interni ed Esterni (IPD) (EPD) (Internal/External Pterygoid Digital Palpation) espressa in grado massimo di dolenzia da 0 a 3 ( 0 No, 1 Fastidio, 2 Male, 3 Molto male) (24).
Diagnosi differenziale fra algia muscolare, articolare, mista (AP) (MP) (AMP) (Arthrogenous/Myogenous Pain) (25).
Valutazione di cefalee muscolotensive (MH) (Muscular Headache) e algie cranio-cervicali (CP) (Cervical Pain) espresse in Si/No e +/- (26).
Test kinesiologici allo Psoas (AK) (Applied Kinesiology) espressi in gradi di resistenza da 1 a 3 (1 Bassa, 2 Media, 3 Forte).(2,27)
Lunghezza apparente degli arti inferiori (LL) (Legs Length) espressa in P (Pari) e D (Dismetria).
Scoliosometro con distribuzione ponderale (WDS) (Weight Distribution Scoliometer) espressa in Kg di variazione Dx/Sin.(20).
Grado di rotazione del capo (HR) (Head Rotation) espressa in gradi di ipomobilità da 0 a 3 (0 Normale, 3 Molto limitata) (20).

RISULTATI

Qui in calce, è mostrata una tabella tipica di questa analisi relativa ai pazienti con patia di tipo miogeno o misto, in totale 37. Essa esprime la media di tutti i valori riscontrati.

 

Legenda:

 

AP

Arthrogenous Pain

Dolore Artrogeno

AMP

Arthrogenous and Myogenous Pain

Dolore Artrogeno-Miogeno

AQ

Aqualizer®

 

AQ12

Aqualizer® per 12 ore

 

AK

Applied Kinesiology

Kinesiologia Applicata

AS

Atypical Swallow

Deglutizione Atipica

CP

Cervical Pain

Dolore Cervicale

DEG

Deglutition

Deglutizione

EPD

External Pterigoyd Digital palpation

Digitopalpazione Pterigoideo Esterno

FC

Frontal Crossover

Alterazioni di Traiettoria Frontale

FMA

Frenulum Medialis Alignement

Allineamento Frenuli Mediani

HR

Head Rotation

Rotazione del Capo

ID

Internal Derangement

Incoordinazione Meniscale

IPD

Internal Pterigoyd Digital palpation

Digitopalpazione Pterigoideo Interno

LCC

Left Closing Click

Click Sinistro in Chiusura

LCR

Left Condylar Retrusion

Retrusione Condilare Sinistra

LL

Legs Length

Lunghezza apparente Arti Inferiori

LOC

Left Opening Click

Click Sinistro in Apertura

MCL

Masseters Clench

Serramento Masseteri

MH

Muscular Headache

Cefalea Muscolotensiva

MMO

Max Mouth Opening

Massima Apertura della Bocca

MOSS

Mouth Opening Side Shift

Deviazione Laterale della Bocca in Apertura

MP

Myogenous Pain

Dolore Miogeno

MRP

Masseters Rest Position

Masseteri a Riposo

OCV

Open-Close Velocity

Velocità di Apertura e Chiusura

RCC

Right Closing Click

Click Destro in Chiusura

RCR

Right Condylar Retrusion

Retrusione Condilare Destra

ROC

Right Opening Click

Click in Apertura Destro

SC

Sagittal Crossover

Alterazioni di Traiettoria Sagittale

SS

Somatic Swallow

Deglutizione Corretta

TCL

Temporalis Clench

Serramento Temporali

TRP

Temporalis Rest Position

Temporali a Riposo

VS

Visceral Swallow

Deglutizione Infantile

WAQ

Without Aqualizer® (abitual)

Abituale

WDS

Weight Distribution Scoliometer

Distribuzione Ponderale sullo Scoliosometro

CONCLUSIONI

Fig. 6 Tipico rilassamento di Temporali e

Masseteri nel tempo, partendo dalla

situazione abituale e inserendo Aqualizer®.

E' stata eseguita una lettura EMG di 2

secondi ogni minuto

Fig. 7 Situazione EMG con diversi

tipi di rilassamento: Abituale

 

Fig. 8 Situazione EMG con diversi tipi di

rilassamento: 45 minuti TENS su

Kerr Occlusal Indicator Wax

 

Fig. 9 Situazione EMG con diversi tipi di

rilassamento: dopo i 45 minuti si spegn

la TENS e viene applicato per

10 minuti Aqualizer®

 

NB - Le differenze di colore nei grafici, (fig. 6-7-8-9) servono esclusivamente ad evidenziare le escursioni degli istogrammi

 

Nei casi di miopatia e mioartropatia i risultati sono stati a dir poco lusinghieri: il riequilibrio di temporali e masseteri si otteneva in pochissimi minuti, mediamente 8, ed il livello di simmetria muscolare era pressoché perfetto (Foto 6), molto migliore di quello ottenibile con la T.E.N.S., fino ad oggi da noi riscontrato il migliore. Gli Pterigoidei erano meno dolenti alla palpazione in un tempo medio di circa 20 minuti, un dato in parte sovrapponibile ad una nostra precedente ricerca sui Jig (28), anche se questi ultimi appaiono più efficaci. Al test EMG al serramento si può sempre riscontrare la contrazione contemporanea dei quattro muscoli, analogamente a quanto succede con il test dei rulli di cotone, segno di una possibilità di appoggio equilibrato (29). Risulta inoltre significativo il quadro EMG a riposo in relazione al tipo di rilassamento introdotto. Nella foto 7 è monitorizzato lo status in abituale con forti asimmetrie, nella immagine successiva (foto 8) si evidenzia il ruolo svolto da 45 di TENS con risultati incerti: alcuni muscoli si sono certamente rilassati ma altri meno, provocando un divario maggiore e quindi uno squilibrio maggiore. Con l'utilizzo per 10 min. di Aqualizer‚ (foto 9) tutto diventa più omogeneo e soprattutto più equilibrato. Molto importante è, a nostro avviso, anche l’informazione kinesiografica ed EMG dello schema deglutitorio, infatti praticamente tutti i pazienti con deglutizione atipica o infantile correggono istantaneamente l'atto, per lo più eseguendo deglutizioni normali di tipo 1. Questo potrebbe costringerci a rivedere la effettiva necessità di una ginnastica miofunzionale correttiva della deglutizione, in presenza di patologia (30). 

Fig. 10 Tipica variazione con Aqualizer®:

riduzione della incoordinazione

meniscalee conseguente minor

sbandieramento in frontale

 

Fig. 11 Abituale: traiettoria di apertura

e chiusura, velocità

 

 

La Kinesiografia Scan 1, ancora, ci indica un miglioramento della velocità di open-close, una incoordinazione meniscale ridotta con conseguente miglioramento delle traiettorie frontali con minori sbandieramenti (Foto 10 e 11). 

Fig. 12 Scoliosometro e variazione

indotta da Aqualizer®: il peso si

riallinea, il capo si alza e può

ruotare maggiormente

 

Fig. 13 Abituale: traiettoria di apertura

e chiusura, velocità

 

Fig. 14 Stesso paziente: quadro

disfunzionale posturale

 

Fig. 15 Stesso paziente: quadro disfunzionale

di testa e collo dopo 20 min. Aqualizer®

 

Fig. 16 Stesso paziente: quadro disfunzionale

posturale dopo 20 min. Aqualizer®

 

Nelle foto 13-16, riferite ad una paziente della ricerca, si può apprezzare quale sia il cambiamento algico-disfunzionale dopo soli 20 min. Minore dolenzia muscolare, aumento della massima apertura della bocca, riduzione dei click e della retrusione condilare, riallineamento della linea mediana, attivazione dei muscoli elevatori in serramento. I test kinesiologici erano sempre positivi, con miglioramento della resistenza muscolare e tendenza al riallineamento degli arti inferiori.(31) 

Nella foto 12, sullo Scoliosometro, si possono notare le notevoli variazioni posturali indotte. A sinistra il paziente è in abituale, il corpo è spostato a sinistra con uno squilibrio ponderale di 6 Kg, ma a ben vedere non è solo questo a variare, è diventato più alto, ha assunto una posizione più eretta, ha cambiato l’atteggiamento delle spalle (32), infatti le braccia sembrano più lunghe, può ruotare la testa maggiormente, riuscendo a vedere le linee rosse verticali dietro di sé più al centro (20). Si noti bene che per questo test il paziente non si è mosso dalla pedana e le variazioni sono indotte in pochissimo tempo per mezzo di deglutizioni ripetute. E’ interessante notare che tutti i parametri sono migliorati, in modo maggiore nei primi 20 minuti, mentre dopo 12 ore il miglioramento era spesso meno significativo. Il paziente portava Aqualizer‚ tutta la notte e veniva in studio la mattina senza averlo mai tolto, veniva istruito in modo da eseguire una igiene orale solo con collutori e la prima colazione era solamente liquida, per evitare qualsiasi possibilità di ritornare sulla propria occlusione e quindi evitare un ricondizionamento propiocettivo. E’ possibile che l’effetto "sorpresa" dell’applicazione di un così particolare apparecchio possa determinare un falso miglioramento, ma siamo più propensi a pensare che l’effetto elastico del bite, induca il paziente ad un esercizio continuo di chewing che da un lato limita l’effetto di rilassamento muscolare e riduce lo spessore interocclusale con riduzione della dimensione verticale. Questo potrebbe di conseguenza ridurre i benefici delle patologie correlate come i dolori cervicali, la massima apertura della bocca o la velocità di apertura e chiusura. Ciò ci indicherebbe che questo ausilio non è indicato per una terapia a lungo termine. Comunque, in tutti i casi ove è stato utilizzato come strumento diagnostico sulla influenza della occlusione sulla patologia, come ad esempio le cefalee e le vertigini, ha dato risultati eccezionali, creando in alcuni casi, quasi una sindrome da dipendenza, per l’entità dei benefici apportati. Molto importante è risultata la possibilità di verificare immediatamente la potenziale scomparsa di click e scrosci articolari (33). Inoltre con l’utilizzo di un jig anteriore è stato possibile trasferire la posizione "neuromuscolare" di Aqualizer‚ sui modelli sia per la realizzazione di placche diagnostiche riabilitative, ortotici, e sia per placche di svincolo notturne, Bite Plane e Night Guard per il bruxismo con risultati lusinghieri, nettamente migliori di quelli ottenuti con la manipolazione manuale, determinando una forte riduzione della necessità di ritocchi ed adattamenti.

Nei casi di artropatia conclamata i risultati sono più contrastanti. Resta il dato che a 12 ore i miglioramenti erano spesso minori, probabilmente per le motivazioni suddette. E’ interessante notare, invece, che alcuni parametri peggiorano sistematicamente: il dolore artrogeno, la massima apertura della bocca e la comparsa di click. Per quanto riguarda i primi due, probabilmente il fatto di essere indotti al chewing, o semplicemente, la attivazione di sistemi di controllo della stabilizzazione di Aqualizer‚ tramite il serramento o la lingua, inducono la mandibola ad effettuare piccoli movimenti che innalzano il livello algico e di conseguenza la contrazione muscolare. Il secondo caso, invece, è probabilmente un falso peggioramento, in quanto una articolazione che si trova in locking, con stiramento del legamento meniscale, ricomincia a funzionare ricatturando, di quando in quando, almeno parzialmente, il disco e producendo conseguentemente un click (13). Bisogna tenere conto che questi test sono stati effettuati volutamente senza tentare di ricatturare il menisco per non falsare i risultati. Questo ci sembra dimostrare che Aqualizer‚ non è in grado, da solo, di ricatturare completamente dischi articolari fuori posto, ma è interessante notare che dopo i canonici 20 minuti, risulta molto più facile questa manovra e, soprattutto, molto meno dolorosa, a riprova dell’effetto rilassante che effettua a livello muscolare

 

Le cifre in viola indicano patologia, in blu chiaro corsivo miglioramento, in viola grassetto sottolineato peggioramento, in viola chiaro corsivo miglioramento minore.