Biomeccanica relazione articolazione temporo-mandibolare e postura

Relazione articolazione temporo-mandibolare e postura

Dott. Ft Mauro Lastrico

tratto da:

dott. Mauro Lastrico

Biomeccanica muscolo scheletrica e Metodica Mézières

Edizioni Marrapese

L'atm è in realtà una doppia articolazione convessa-concava e concava-convessa tra condilo della mandibola, menisco, che ha funzione articolare,  e osso temporale.
Con i denti a contatto, la posizione fisiologica del condilo non è infatti, all'interno della fossa del temporale, ma lungo il tratto rettilineo (eminenza del temporale).

Nel movimento di apertura della bocca, il condilo della mandibola si muove lungo l'eminenza attraverso un movimento rotatorio contrario alla direzione del movimento stesso (altrimenti la mandibola si serrerebbe).

I muscoli agenti sull'articolazione sono: i masseteri, i temporali e gli pterigoidei interni con funzione di serratura; gli pterigoidei esterni con funzione di controllo dei movimenti di posizionamento della mandibola e per i movimenti laterali; i sovraioidei ed i sottoioidei per aprire la mandibola.

Questi muscoli, pur essendo monoarticolari, possono interagire con altri muscoli per le caratteristiche dei sistemi complessi.
La connessione tra le problematiche legate ai muscoli masticatori ed i vari distretti corporei passa attraverso l'osso ioide che è collegato muscolarmente alle vertebre cervicali ed alle scapole.

Fisiologia della deglutizione.

La deglutizione è un movimento involontario che avviene varie volte al minuto. Per poterla permettere i muscoli masticatori si contraggono facendo entrare i denti in contatto.
Se la dentatura è correttamente e fisiologicamente posizionata, i muscoli masticatori agiscono con eguale intensità utilizzando la minima forza necessaria. La serratura dei denti avverrà in modo da non influenzare altri distretti corporei, cioè in modo fisiologico. Non si determinerà, quindi, nessuna correlazione tra occlusione e postura.
Connessione tra occlusione e postura
Fisiologicamente non dovrebbe esserci connessione tra occlusione dentale e postura: se però la dentatura è posizionata patologicamente questa connessione può aver luogo.
La modalità per cui uno squilibrio occlusale anche di modesta entità può avere ripercussioni sull'assetto corporeo è di tipo non lineare.
Mentre in matematica lineare vi è una diretta proporzione tra stimolo ed effetto, in matematica non lineare anche una piccola variazione può essere in grado di produrre effetti sensibili.
Da un punto di vista lineare, quindi, squilibri occlusali non dovrebbero interessare grandi spostamenti di masse corporee, cosa invece possibile da un punto di vista non lineare.
Essendo una relazione di tipo non lineare, non tutte le persone con problematiche occlusali presenteranno quadri posturali alterati.
Gli eventi più comunemente riscontrabili sono tre:

• differenza di lunghezza tra i denti (pre-contatto)
• eccessivo spazio libero
• diminuzione o assenza dello spazio libero

Differenza di lunghezza tra i denti (pre-contatto)
Nel caso in cui in un'arcata dentaria vi siano dei denti troppo corti o lunghi, durante il movimento di chiusura della bocca i muscoli masticatori agiranno in maniera asimmetrica (destra-sinistra) e con intensità superiore a quella fisiologicamente necessaria.
La prima conseguenza sarà che il condilo della mandibola del lato dei denti "corti" per permetterne il contatto, dovrà posizionarsi oltre la posizione fisiologica, verso la fossa del temporale. La mandibola avrà così un movimento torsivo.
Poiché all'interno della fossa mandibolare vi sono molti recettori, questo evento può scatenare sintomatologie dolorose per lo più localizzate all'atm, all'orecchio, al capo.

Nell'immagine un morso incrociato con latero-deviazione della mandibola. A destra (del paziente) il contatto dentale afisiologico determina la risalita del condilo della mandibola con proiezione anteriore del disco articolare.
Inoltre, l'attivazione muscolare asimmetrica ed in eccesso di intensità, determinerà il coinvolgimento degli altri distretti muscolari attraverso l'azione dei muscoli ioidei.
L'eccessiva intensità o tensione muscolare non sarà quindi limitata ai soli muscoli masticatori e altre articolazioni subiranno le conseguenze delle forze muscolari traenti. Le vertebre cervicali perderanno la loro posizione simmetrica, potrà essere elevata una spalla

 e, se il processo durerà nel tempo, si potrà produrre una serie complessa di alterazioni scheletriche._Si avrà cioè un'alterazione della postura corporea.
Eccessivo spazio libero
In condizione di riposo, cioè con i muscoli masticatori rilassati, i denti posteriori non dovrebbero essere a contatto ma presentare uno "spazio libero" di circa 2 millimetri. Questa è la condizione ritenuta di riposo e fisiologica dai centri cerebrali.
Nel caso in cui lo spazio libero sia eccessivo, ad esempio per denti complessivamente "troppo corti", per mantenere uno spazio libero corretto i muscoli masticatori dovrebbero essere perennemente in tensione. Per ovviare a questo sforzo continuo, il sistema muscolare ed in particolare i muscoli posti al davanti della colonna cervicale, prendendo punto fisso sulla terza vertebra toracica, spostano l'intero capo in avanti, azione in cui sono sinergici con gli scaleni.
In questo modo le arcate dentarie si avvicinano scaricando il lavoro dei muscoli masticatori.
Portare il capo in avanti però significa anche spostare il baricentro corporeo.
Per evitare la perdita dell'equilibrio i distretti muscolari sottostanti dovranno attivarsi modificando l'andamento dell'intera sinusoide vertebrale, modificando conseguentemente la verticalità dei segmenti corporei.
Anche in questo caso si avrà come conseguenza un'alterazione posturale.

Nella foto soprastante la proiezione anteriore del capo e le alterazioni posturali sistemiche causate dalla diminuzione di altezza dei denti (immagini sottostanti)

Il tracciato elettromiografico a riposo dei muscoli mostra iperattività e asimmetria destra-sinistra: L sinistro, R destro, TA temporale anteriore, MM massetere, SM sternocleidomastoideo, TR fascio superiore trapezio.

Diminuzione o assenza dello spazio libero
E' il problema opposto a quello visto precedentemente._In questo caso si attiveranno i muscoli posti posteriormente alla colonna cervicale in modo da arretrare il capo. In questo modo le arcate dentarie si distanziano scaricando il lavoro dei muscoli ioidei.
Nuovamente il baricentro del corpo subirà uno spostamento, stavolta posteriore e nuovamente i muscoli sottostanti dovranno attivarsi per il mantenimento dell'equilibrio, agendo sull'intera colonna vertebrale e alterando la verticalità dei segmenti corporei.
La conseguenza sarà un'alterazione posturale.
Tutti gli squilibri posturali visti, potranno a loro volta generare l'insorgenza di patologie ortopediche (scoliosi, lombalgie, cervicalgie, ecc) che potremmo definire secondarie ad un primario coinvolgimento patologico dell'apparato stomatognatico.
Connessione tra postura ed occlusione
I meccanismi analizzati possono agire anche al contrario, potrebbe cioè verificarsi il caso in cui uno squilibrio muscolare proveniente da altri distretti corporei determini, per i meccanismi di interconnessione muscolare, problemi occlusali che genereranno conflitti condilo-menisco-temporali.
L'apparato muscolare come sistema complesso può andare incontro a degli accorciamenti primari (insiti nel sistema) o secondari (causati dal malfunzionamento di altre strutture). In entrambi i casi si manifesterà nel tempo una problematica di tipo posturale.
La diagnosi
La disfunzione dell'articolazione temporo-mandibolare non è mai causa (a parte artrite reumatoide e reumatismo articolare), ma conseguenza di altre problematiche per cui, più correttamente, si parlerà di disturbi cranio cervico mandibolari (DCCM).
Tali disturbi possono avere un circuito di partenza stomatognatica o extrastomatognatica:
a partenza stomatognatica, cioè dentale, il circuito è: cattivo rapporto scheletrico mandibolo cranico > tensione muscolare > deviazione mandibolare > compressione articolare > problematiche ATM;
a partenza extra stomatognatica, il circuito è: qualsiasi alterazione della postura del capo indotta da problematiche biomeccaniche o da altri sistemi (visivo, uditivo, ecc) > tensioni muscolari agenti sulla mandibola > modificazione della posizione mandibolare > compressione articolare > problematiche ATM. 
I disturbi cranio cervico mandibolari su basi stomatognatiche determinano sovente squilibri posturali sistemici.
La collaborazione con un dentista-gnatologo è necessaria sia nell'esecuzione dei test di diagnostica differenziale, sia successivamente nell'impostazione dell'iter terapeutico più appropriato.
Alcuni sintomi possono essere indice di problemi scheletrico-posturali derivanti dal circuito stomatognatico con conseguente problematica ATM:

• dolore alle orecchie (in assenza di problemi otorinici)
• rumori articolari e difficoltà nell'aprire e/o chiudere la bocca
• cefalea
• cervicobrachialgie (con capo anteposto o retroposto)
• dolori lombari e/o dorsali (con capo anteposto o retroposto)

Test clinici
Alcuni test clinici possono rivelare il malfunzionamento dell'articolazione temporo-menisco-mandibolare:

• l'operatore posiziona le dita mignolo nel meato acustico del paziente a bocca aperta. Chiedendo poi la chiusura della bocca, egli potrà percepire se vi è risalita del condilo della mandibola nella fossa del temporale. In condizioni fisiologiche il dito dell'operatore, con i denti in  occlusione, non dovrebbe avvertire il contatto con il condilo della mandibola
• l'operatore, posizionando le mani sull'esterno dell'articolazione, chiede al paziente di aprire la bocca rilevando eventuali sub-lussazioni o rumori endo-articolari
• l'operatore prende contatto manuale con i muscoli temporali e masseteri del paziente e chiede a quest'ultimo di serrare ritmicamente la mandibola. L'osservazione è mirata a rilevare la simultaneità e l'eguale intensità della contrazione muscolare
• osservare le variazioni posturali utilizzando un bite idraulico a vasi comunicanti, cioè un bite idrodinamico. Questo tipo di bite, impedendo l'abituale occlusione dentale del paziente, riprogramma il movimento mandibolare in equilibrio muscolare (la riprogrammazione avviene ad ogni deglutizione). Se la posizione dei denti è interferente con la postura si osserveranno variazioni sensibili dell'assetto corporeo in generale, il riallineamento delle vertebre cervicali ed un riposizionamento dell'osso ioide. Soggettivamente il paziente potrà riportare sensazioni di benessere al tratto cranio-cervicale ma anche ai distretti corporei sottostanti. Il bite idrodinamico è utilizzato in sede di esame e non è un mezzo terapeutico.

Se questi test risultano positivi, in una logica causale, un invio del paziente ad uno gnatologo diventa auspicabile.

Trattamento
Qualora la diagnosi differenziale evidenzi un problema posturale derivante da un problema a partenza stomatognatica, il primo intervento dovrà essere quello del dentista con l'utilizzo di un bite o di un ortotico. Questi strumenti (mobili), posizionati preferibilmente nell'arcata dentaria inferiore, hanno il compito di ottenere un corretto contatto dentale per una corretta deglutizione e, conseguentemente, un posizionamento dell' articolazione temporo-mandibolare fisiologico.
In un secondo tempo, quando il sistema si sarà stabilizzato, si verificherà l'opportunità di agire stabilmente sui denti.
Tra il bite e l'ortotico è da preferirsi quest'ultimo per la sua precisione e per la sua caratteristica, essendo intercuspidato, di riprodurre la posizione dentale ottimale. Per poter utilizzare questo mezzo è però indispensabile da parte del dentista gnatologo l'uso del chinesiografo, strumento complesso che permette di modellare l'ortotico rispettando le linee fisiologiche, l'obiettivo è che l'intercuspidazione in fase deglutitoria avvenga non solo col condilo della mandibola in posizione fisiologica, ma anche in equilibrio delle forze muscolari agenti.

Conclusioni

Trattando dell'interferenza dell'apparato stomatognatico sulla postura, si è messo in evidenza come l'accorciamento sistemico muscolare derivato, sia secondario ad un problema primario strutturale.
Tale problematica si rivela con una certa frequenza. Nella personale casistica dell'autore circa il 30% delle sintomatologie da cervicobrachialgia sono sostenute da problematiche occlusali, la percentuale è inferiore (ma non azzerata), per quelle che coinvolgono distretti corporei sottostanti.