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T. d. R. Macri Giuseppe
La postura, che è l’interazione tra struttura, funzione e psichismo, deve rispettare le leggi dell’ economia (essenziale per il fisiologico funzionamento chimico e energetico del nostro corpo), dell'assenza di dolore (con il dolore è pregiudicata la nostra capacità di difesa e di fuga ) e dell'equilibrio (bisogna mantenere la posizione verticale per permettere alla nostra vista di vedere il più lontano possibile).
Anche il diaframma toracico forse più degli altri diaframmi corporei ( pelvico e cranico) deve mantenere il suo lavoro entro i limiti posti dalle leggi, vitali per ogni struttura vivente, qui sopra richiamate.
La muscolatura diaframmatica risulta essere un complesso muscolare digastrico, formato perifericamente dall'accostamento di vari ventri muscolari piatti disposti a raggio, e centralmente, dalla parziale sovrapposizione di bande tendinee e aponeurotiche di natura connettivale in estensibile.
Dobbiamo pertanto pensare il diaframma come a un muscolo anch’egli con le caratteristiche proprie di tale struttura quali la proprietà di:
- contrazione e rilasciamento (componente contrattile)
- elasticità (componente connettivale )
- funzione tonica o fasica (funzione caratteristica predominante del muscolo
- contrazione alternata delle varie unità motorie (comandato dal S.N.C. secondo le stimolazioni intra o extra corporee filtrate dal sistema vegetativo).
Soffermiamoci allora sull'analisi di alcune nozioni.
Anatomicamente la presenza dei due trigoni bilaterali rappresenta una netta distinzione delle fibre contrattili in tre porzioni; sternale, costale e vertebrale. Questo ha anche un significato funzionale in ragione del fatto che siano inserzioni su strutture osteo-articolari con dinamiche spazio-temporali diversa.
- Il diaframma presenta una disparità di lunghezza delle porzioni contrattili che lo compongono, passando da mio fribrille corte del tratto sternale a quelle lunghe più del doppio del tratto costale
- Ha un potente sistema di sospensione attraverso il legamento frenico pericardico ancorato sul centro frenico in cui la fusione degli elementi fibrosi del sacco pericardico con il centro frenico diviene intima.
Nel mondo animale questa struttura poli muscolare ha subito una evoluzione: nei pesci come si può intuitivamente immaginare, non esiste questa struttura contrattile. Ma neanche nei volatili in quanto i polmoni sono strutture fisse e coadiuvate dalla presenza di sacche aeree posizionate in varie parti del corpo. Quindi gli animali marini e i volatili non hanno bisogno del muscolo diaframma.
Negli animali terrestri striscianti (come i serpenti) o con locomozione quadrupedica (salamandre, coccodrilli, ecc.) vi è un setto membranoso ma con nessuna funzione contrattile propria. Questa funzione motoria intrinseca al tessuto comincia ad evidenziarsi con l'allontanamento del centro di gravità dal piano di appoggio, con l'aumentare del rapporto tra volume e superficie corporea e con il diminuire della base di appoggio. Inoltre i rapporti del pericardio con il diaframma non esiste negli animali dove il cuore poggia sullo sterno e sulla porzione sternale delle costole. Questo rapporto intimo tra pericardio e diaframma si può considerare caratteristico dell'uomo ed essere considerato la conseguenza evolutiva del passaggio dalla stazione orizzontale dei quadrupedi a quella eretta propria dell'uomo.
- Embriologicamente il diaframma è formato per la sua parte connettivale dall'unione di quattro membrane(setto trasverso, mesogastrio dorsale e le due pleuro-peritoneali) che fondendosi delimitano la vecchia cavità celomatica nelle due neo cavità (pleurica e peritoneale). Per quanto riguarda invece la componente contrattile essa migra dall'alto del 4° miotoma cervicale (infatti coincide nell'adulto con C4 - nervo frenico ) e dai miotomi dorsali basi ( D7 - D12 ). Come si vede questa formazione diversificata del diaframma da vari tessuti embrionali coincide ed è sovrapponibile con la diversa strutturazione anatomica evidenziata sopra.
Dopo questa stringata esposizione di nozioni cercate in altri ambiti scientifici propongo all’attenzione del lettore i seguenti punti di riflessione.
1) la porzione mio connettivale antero posteriore che va in linea retta dal trigono sterno costale al trigono costo vertebrale ha una funzione di pre tensionamento sui pilastri diaframmatici e sulla fogliola anteriore e in parte su quelle laterali anche per mantenere beati i fori di passaggio della vena cava e dell'aorta.
2) la funzione lordizzante del diaframma sarebbe insufficiente se non fosse in sinergismo con il muscolo psoas, con il quadrato dei lombi e in particolare modo con i legamenti vertebro pericardio e pericardico-frenici.
Pertanto la dinamica diaframmatica è inscindibile dal contributo biomeccanico di questo apparato legamentoso: insieme formano una unità funzionale primaria oltre che per la respirazione anche per il mantenimento della postura umana secondo i tre fondamentali parametri essenziali per la vita e la sua sopravvivenza. La respirazione è una funzione primaria al fine della sopravvivenza, ma anch'essa deve "pesare" il meno possibile sul bilancio del costo energetico: ecco che i legamenti richiedono un apporto ematico minore in rapporto al muscolo per soddisfare il lavoro specifico del tessuto
3) partecipa alla postura anche tramite il mantenimento di una "omeostasi pressoria intracorporea" alternata ma in sinergismo tra la cavità toracica e quella addominale. Senza di essa non staremmo in piedi ma saremmo costretti a procedere ricurvi in avanti con un enorme dispendio energetico.
Questo si manifesta quotidianamente nel momento in cui si fanno sforzi di sollevamento di pesi, dove il complesso diaframmatico compatta il tronco e l'addome solidarizzando tutto il rachide.
In questo sinergismo tra contenitore e contenuto, fondamentale il ruolo del diaframma perineale pelvico ( teoria dei tre diaframmi ).
4) risponde anch'esso alle leggi dell'assenza di dolore, del mantenimento dell'equilibrio e dell'economia metabolica ed energetica.
Questo vuol dire che è disposto a farsi carico di un eccesso di lavoro piuttosto che "pesare" su organi in difficoltà funzionale (si veda ad esempio i casi di epatomegalie di varia eziologia ).
5) da un punto di vista riabilitativo, si può tranquillamente sostenere che non sempre (per non dire quasi mai ) il complesso diaframmatici va sottoposto a tecniche di rinforzo. Esso è una lamina muscolo tendinea fine e costantemente in movimento 24ore su 24, pertanto si possono riscontrare parziali o totali riduzioni della sua mobilità, ma non certo situazioni in cui è richiesto un rinforzo della struttura muscolare. Vuol dire che esso adotterà dei compensi tipici della muscolatura striata sottoposta a iperlavoro.
6) rimanendo nell'ambito delle patologie funzionali acute o croniche, si rileva l'importanza delle manovre che valutano la funzionalità del complesso diaframmatico e delle rispettive tecniche applicate nei vari settori anatomici. Pertanto si agirebbe schematicamente sulle aree:
- para sternali
- condro costali,
- vertebro-pericardico-freniche,
- mobilizzazioni vertebrali segmentali,
- splancno-freniche.
Questo permette, oltre a una valutazione più specifica, ad una conseguente messa in pratica di metodiche o tecniche più appropriate al tipo di restrizione riscontrata.
7) suppongo che il contrappoggio dei muscoli diaframmatici con il tramite della pressione intra- addominale, sia un meccanismo che subentri solo in uno stato di grandi stress di origine ambientale o di origine psicomentale. A differenza della cavità toracica dove strutturalmente la si può considerare un contenitore semi rigido, le pareti della cavità addominale sono formate da tessuti molli contrattili, con vari gradi di dispendio energetico secondo le sollecitazioni richieste al momento all'intero organismo.
In caso ad esempio di grande traumi fisici ( colpi di frusta da incidenti automobilistici , ecc.) o di forte emozione (lutti , problematiche sociali, ecc.) oppure stati mentali quali depressione o stati ansiosi il complesso diaframmatico diventa un vittima e causa delle perturbazioni energetiche e metaboliche che si vengono a creare a cascata.
Nella inspirazione a riposo un contro appoggio addominale dato dai visceri e dalla parete addominale risulterebbe dal punto di vista chimico – energetico troppo dispendioso. Ad esempio in soggetti con ptosi viscerale non si può pensare ad un centro frenico che "rincorre" una controspinta del sistema splancnico che nel frattempo si è prolassato. Oppure nelle gravidanze appare prioritaria questa necessità fisiologica di preservare da stress il prodotto del concepimento.
8) L'importanza bio-energetica del diaframma la si può già trovare negli insegnamenti della medicina orientale. Difatti il respiro e l'atto che fa da tramite tra la sfera del trascendente e la sfera dell’immanente, tra la struttura e la componente spirituale dell'uomo. Pertanto è sotto diretto influsso dello stato mentale e psichico del soggetto.
E un dato da tenere in considerazione nell'approccio riabilitativo dell'intero organismo e in particolare modo questa struttura anatomica.
9) Come conseguenza dei punti precedenti, il complesso diaframmatici va valutato e trattato anche e in particolar modo al di fuori dell’ambito delle patologie cardiache o respiratorie croniche, e inquadrato, in molte forme croniche muscolo scheletriche, come origine o come concausa di una alterazione posturale.
Concludendo, tutto questo porta a considerare il diaframma come un complesso muscolare polifunzionale. Da ciò ne consegue che è limitativo considerarlo solo come un muscolo da rinforzare (ad esempio nelle affezioni croniche respiratorie quindi liquidarlo con alcune tecniche). Deve essere valutato nelle varie strutture di cui è composto e trattato con le varie metodiche conosciute.
Pertanto solo in condizioni di sforzo fisico intenso protratto anche solo per breve tempo, il diaframma ha bisogno di un'ulteriore contro appoggio addominale, dato principalmente dalla contrazione dei retti addominali, dal trasverso e dal diaframma pelvico.
Questi muscoli devono contrarsi per compattare l'addome, aumentando la pressione interna di quanto basta per permettere all'apparato locomotorio fasico di esprimersi nello spostamento veloce.
Nella respirazione in posizione statica il diaframma utilizza il punto pivot rappresentato dall'ancoraggio tendineo con il pericardio (il più vasto del corpo umano come superficie ) in quanto è la soluzione più economica dal punto di vista energetico e non "sbilancia in avanti" il baricentro umano.
Pertanto soggetti che anche a riposo utilizzano una iper pressione addominale protratta nel tempo ( anche nel riposo notturno )obbligano il diaframma a compensare l'asimmetria funzionale, scaricando le tensioni ad esempio a livello dorso lombare con conseguenti sindromi dolorose. Come conseguenza nel tempo verranno a crearsi scompenso posturale dapprima di carattere antalgico per poi strutturarsi a livello osteo-articolare, con deviazione dell'asse rachideo dalla verticale.
Si evidenziano disfunzioni diaframmatiche anche solo parziali in tutti quei pazienti che alla verticale di Barrè presentano una componente discendente cranio-caudale, o dove l'asse di simmetria corporeo è traslato totalmente da un lato.
Il diaframma per la funzione primaria che ha, deve sapersi continuamente adattarsi (pena la sopravvivenza dell'individuo) ad alterazioni di mobilità e di motilità impostagli da strutture anatomiche adiacenti, utilizzando compensi strutturali anche solo settoriali.
Se alla lunga non riesce a "trasferire" queste distorsioni strutturali e/o funzionali, ecco comparire sintomatologie tipo pseudo ernia jatale, dolori intercostali, ecc. oppure mialgie o rachialgie cervico-dorsali o dorso-lombare. Tra tutti i muscoli striati il complesso diaframmatico è quello che non può permettersi di "riposare" mai; deve essere sempre pronto ad eseguire azioni fisiologiche di protezione come lo starnuto la tosse il vomito; deve produrre la "materia prima" della fonazione (ovvero il flusso aereo); contribuire al minor dispendio energetico per il mantenimento della postura mantenendo la funzione respiratoria e creare il blocco toraco-addominale su cui articolare il movimento degli arti per la fuga; ecc. ecc.
Ritengo che una attenzione in più nella pratica riabilitativa quotidiana a questo punto il complesso diaframmatico se lo meriti proprio.
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